Laser Nd:YAG ou escleroterapia para telangiectasias das pernas?

Para telangiectasias dos membros inferiores, laser e escleroterapia não mostraram diferença clara de eficácia: a revisão Cochrane de 2021 não encontrou benefício de nenhum esclerosante em relação ao laser. Podem aparecer diferenças nos efeitos adversos e na dor; num ensaio, a escleroterapia agiu mais rápido. A combinação de laser com polidocanol pode trazer mais melhora, com evidência de baixa certeza.

O que a revisão Cochrane encontrou?

A revisão "Treatment for telangiectasias and reticular veins" (Nakano, Cacione, Baptista-Silva e Flumignan, Cochrane Database of Systematic Reviews, 2021) reuniu 35 ensaios randomizados e quase randomizados, com 3.632 participantes. Na comparação entre laser e qualquer agente esclerosante:

• Resolução ou melhora das telangiectasias: sem diferença clara (diferença média padronizada −0,09; IC 95% −0,25 a 0,07; 5 estudos, 593 participantes/procedimentos; certeza moderada).
• Matting: sem diferença (RR 1,00; IC 95% 0,46 a 2,19; 2 estudos, 162 participantes/procedimentos; certeza moderada).
• Hiperpigmentação: menos frequente com laser (RR 0,57; IC 95% 0,40 a 0,80; 4 estudos, 262 participantes/procedimentos; certeza moderada).
• Dor: os resultados foram inconsistentes e não puderam ser agrupados por causa da alta heterogeneidade (certeza baixa).

Nas palavras dos autores, não houve evidência de benefício em resolução ou melhora de qualquer esclerosante comparado a outro ou ao laser.

E a combinação de laser com polidocanol?

A mesma revisão analisou o laser associado ao polidocanol contra o polidocanol isolado. O grupo combinado teve mais resolução ou melhora das telangiectasias (diferença média padronizada 5,68; IC 95% 5,14 a 6,23; 2 estudos, 710 participantes; certeza baixa), sem diferença clara em hiperpigmentação (RR 0,83; IC 95% 0,35 a 1,99) ou matting (RR 0,83; IC 95% 0,21 a 3,28), ambos em 2 estudos com 656 participantes. Por outro lado, a dor foi mais frequente com a combinação (RR 2,44; IC 95% 1,69 a 3,55; 1 estudo, 596 participantes; certeza baixa).

Os autores resumem: pode haver mais resolução ou melhora no grupo combinado, mas com evidência de baixa certeza.

O que mostram os ensaios randomizados com perna contralateral?

Dois ensaios randomizados usam um desenho útil para a prática: cada paciente recebe um tratamento em uma perna e o outro na perna oposta.

Parlar et al. (J Eur Acad Dermatol Venereol, 2015). 56 mulheres com telangiectasias primárias e veias reticulares receberam laser Nd:YAG de pulso longo em uma perna e escleroterapia com espuma de polidocanol 0,5% na outra, em duas sessões com 6 semanas de intervalo, com acompanhamento em 6 semanas e 6 meses. Os achados:

• pelo dermatologista que tratou, no último acompanhamento, a melhora foi de 30–40% após o laser (mediana 3) e de 50–70% após a escleroterapia (mediana 4);
• pelos avaliadores cegos, os dois tratamentos tiveram mediana 5, que corresponde a mais de 70% de melhora, sem diferença no último acompanhamento (P = 0,84); a escleroterapia agiu mais rápido;
• a satisfação das pacientes foi muito boa e semelhante;
• o laser causou significativamente mais dor (P = 0,003).

Os autores concluem que os dois tratamentos funcionam e que o laser é especialmente adequado para pacientes com fobia de agulha, alergia a esclerosante ou vasos pequenos com matting; a escleroterapia tem a vantagem de também tratar as veias nutridoras.

Munia et al. (Dermatologic Surgery, 2012). Estudo brasileiro com 30 mulheres: uma perna sorteada para laser Nd:YAG 1064 nm e a outra para escleroterapia com glicose a 75%. Após três sessões, 12 pacientes avaliaram o clareamento como bom a excelente com o laser e 16 com a escleroterapia; as notas médias na avaliação fotográfica foram 7,9 para o laser e 7,0 para a escleroterapia. A conclusão dos autores é que as telangiectasias das pernas podem ser tratadas igualmente bem com qualquer das duas técnicas.

Quais são os limites dessa evidência?

1. Poucos estudos por comparação. A própria Cochrane aponta que o pequeno número de estudos e de participantes em cada comparação limita a confiança.
2. Desfechos heterogêneos. Escalas fotográficas, percentuais de clareamento e notas de satisfação diferentes dificultam somar os resultados.
3. Seguimento curto. Os ensaios de perna contralateral acompanharam as pacientes por meses, não por anos.
4. Populações específicas. Os ensaios citados incluíram só mulheres; aparelhos, parâmetros e esclerosantes variam entre os estudos.
5. Dor sem conclusão firme. Um ensaio mostrou mais dor com laser, mas a Cochrane não conseguiu agrupar os dados de dor.

Como aplicar na prática?

A evidência sustenta pensar em indicação, e não em uma técnica vencedora:

• Escleroterapia como base quando há veias nutridoras e reticulares a tratar, já que ela alcança esse componente e age mais rápido.
• Laser transdérmico para o paciente com fobia de agulha ou alergia a esclerosante, para vasos muito finos e para matting, e quando a hiperpigmentação preocupa, já que a Cochrane encontrou menos hiperpigmentação com laser (certeza moderada).
• Combinação de laser e polidocanol como opção a considerar, sabendo que a evidência de mais melhora é de baixa certeza e que a dor tende a ser maior.
• Planejar o conforto: como o laser pode doer mais, vale associar resfriamento e outras medidas, tema que discutimos em Resfriar a pele diminui a dor da escleroterapia de vasinhos?.
• Explicar o tempo de resposta: no ensaio de Parlar, a escleroterapia agiu mais rápido, mas a melhora final foi semelhante; alinhar essa expectativa evita frustração nas primeiras sessões.

Para a face, onde a lógica é outra, veja Laser transdérmico Nd:YAG 1064 nm funciona para vasinhos no rosto?.

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